פסק דין בתיק ב"ל 22394-02-12

2.       המנוח היה חולה לב. הוא לקה באי-ספיקת לב חריפה, והיה מיועד להשתלת לב. בשנת 2007 הושתל בגופו קוצב לב, ובשנת 2010 - הושתל בלבו תומך מלאכותי לחדר השמאלי של הלב, אך עדיין - המנוח היה זקוק להשתלת לב. למרבה הצער, לא נמצא לב להשתלה אצל המנוח, וכאמור לעיל - הוא הלך לעולמו ביום 31/12/11.

3.       המנוח הוכר על ידי המשיב כזכאי לקצבת נכות.

המנוח פנה למשיב בתביעה לגמלת שירותים מיוחדים, לפי סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (שייקרא להלן: " החוק").

          המשיב קיבל את התביעה ושילם למנוח קצבת שרותים מיוחדים בשיעור המרבי (175% מקצבת יחיד מלאה), לתקופה שמיום 1/7/10 (סמוך לאחר הניתוח להשתלת תומך הלב המלאכותי), ועד יום 30/4/11.

4.       לאחר מכן, לתקופה שמיום 1/5/11, החליט המשיב להפחית את שיעור קצבת השרותים המיוחדים לשיעור המזערי (50% מקצבת יחיד מלאה).

5.       המנוח ערר על החלטתו האמורה של המשיב. הערר נדון על ידי ועדה לעררים לענין שרותים מיוחדים (אשר תיקרא להלן: " הועדה").

הועדה התכנסה לדון בערר תחילה ביום 24/7/11. במועד זה, החליטה הועדה כי היא אינה יכולה להעריך את אופן תפקודו של המנוח בפעולות היומיום, ולפיכך - היא ביקשה שייערך אצל המנוח ביקור בית.

          ביום 11/8/11 נערך בביתו של המנוח ביקור בית של אחות בריאות הציבור, שערכה דו"ח הערכת תלות (למסמך זה ייקרא להלן: " דו"ח ההערכה").

ביום 25/12/11 (ימים ספורים לפני מותו של המנוח), התכנסה הועדה בשנית, ודנה בעררו של המנוח על בסיס דו"ח ההערכה. הועדה החליטה לדחות את הערר.

6.       הערעור שבפני הוגש על ידי עזבונו של המנוח, כנגד החלטתה של הועדה מיום 25/12/11.

תשלום קצבת שרותים מיוחדים

7.       סעיף 206(ב) לחוק קובע כי המשיב ישתתף במימון שירותים מיוחדים לנכים, לפי כללים, מבחנים ובשיעורים שייקבעו על ידי שר העבודה והרווחה.

8.       הכללים האמורים נקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978 (שתיקראנה להלן: " תקנות השר"מ").

          בתקנה 1 לתקנות השר"מ הוגדרו, בין השאר, המונחים "פעולות יומיום" ו"השגחה".

          תקנה 3 לתקנות השר"מ מפרטת את דרגות הזכאות לקצבה ושיעוריה, בהתאם לחומרת מידת התלות של הנכה בעזרת הזולת.

על פי תקנת משנה (א) נכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה או הזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בסכום השווה ל-50% מקצבת יחיד מלאה.

על פי תקנת משנה (ב) נכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה, זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בסכום השווה ל-105% מקצבת יחיד מלאה.

על פי תקנת משנה (ג) נכה התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום בכל שעות היממה, זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בסכום השווה ל-175% מקצבת יחיד מלאה.